Światowy Dzień Walki z Rakiem Nerki 2026

Rak nerki nie wpływa tylko na zdrowie fizyczne, oddziałuje również na samopoczucie emocjonalne, wywołując lęk przed badaniami, zmieniające się relacje, izolację i obawy o przyszłość. Badania wykazały, że 85% pacjentów z rakiem nerki doświadcza problemów z samopoczuciem emocjonalnym. Jednak zdecydowanie zbyt wielu z nich nigdy nie rozmawia o nich z rodziną, przyjaciółmi ani zespołami medycznymi. Z okazji Światowego Dnia Walki z Rakiem Nerki 2026 chcemy zwiększyć świadomość na temat dobrego samopoczucia emocjonalnego osób żyjących z rakiem nerki, udostępniając informacje i narzędzia, które pomogą im rozmawiać o tym bardziej otwarcie i uzyskać wsparcie, jeśli będzie ono potrzebne.

Szczegóły znajdziecie pod linkiem: https://www.worldkidneycancerday.org/pl/

Należy pamiętać też jak trudną choroba jest rak nerki. Dr n. med. Piotr Tomczak z Kliniki  Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu przybliży Wam specyfike tego raka oraz przedstawi możliwości leczenia. Możliwości bardzo skuteczne o ile rozpoznanie bedzie wczesne. Zatem profilaktyka ma tu bardzo duże znaczenie.

 

Rak nerki

Rak nerki stanowi około 2-3% wszystkich nowotworów złośliwych u dorosłych ze stałą tendencją do wzrostu liczby zachorowań i zgonów z tego powodu. Mężczyźni chorują częściej niż kobiety (1,5:1), a wśród czynników ryzyka wymienia się picie alkoholu, nikotynizm, nadwagę i otyłość oraz ekspozycje na niektóre substancje chemiczne (w tym leki diuretyczne, analgetyki i niesterydowe leki przeciwzapalne). W około 1-2% przypadków rak nerki ma podłoże genetyczne, przy czym najczęściej występującymi zaburzeniami są mutacje inaktywujące genu VHL (choroba von Hippel-Lindau). Według danych z Krajowego Rejestru Nowotworów w roku 2017 na raka nerkowokomórkowego zachorowało w Polsce 5234 osoby, w tym 3144 mężczyzn i 2088 kobiet. W tym samym roku z tego powodu zmarły 2464 osoby, odpowiednio 1525 i 938 mężczyzn i kobiet. Przeżycia 5-letnie chorych z chorobą ograniczoną do nerki osiąga około 90% chorych, natomiast w przypadkach obecności przerzutów odległych tylko 10-15%. Dane statystyczne pokazują, że około 50% chorych z tym nowotworem umiera, co jest przede wszystkim konsekwencją przerzutów odległych, które w około 30% przypadków są obecne już w momencie wykrycia raka nerki, często jednocześnie z zaawansowaną i nieoperacyjną zmianą pierwotną (w 15-30% przypadków). Przerzuty powstają również u chorych z nowotworem ograniczonym początkowo do nerki, którzy zostali poddani radykalnemu leczeniu operacyjnym. Szacuje się, że rozwój choroby ma miejsce u 30-40% takich chorych, najczęściej w czasie pierwszych 2-3 lat po radykalnej nefrektomii. Dzięki rozwojowi badań diagnostycznych, a zwłaszcza zwiększeniu skuteczności leczenia obserwuje się jednak stałą i wyraźną poprawę wyników leczenia.  

Nowotwór jest najczęściej wykrywany przypadkowo (60-70%), w tym, w około 50% podczas badania USG jamy brzusznej, a szczyt zachorowań przypada na 6. i 7. dekadę życia. Typowy zespół objawów, obejmujący obecność guza w nadbrzuszu, ból i krwiomocz (tzw. triada Virchowa) występuje zaledwie u 5-15% chorych i z reguły świadczy o znacznym zaawansowaniu choroby (w 60-70% z obecnością przerzutów odległych). Innymi objawami raka nerki mogą być, obserwowane w około 30% przypadków, wysokie OB, podwyższony poziom wapnia w surowicy, stany gorączkowe, utrata wagi czy wysoki, nawet trzycyfrowe, OB. W bardziej zaawansowanych przypadkach pojawiają się dolegliwości związane z uogólnieniem choroby nowotworowej, takie jak ból, kaszel, osłabienie. Charakterystyczna dla raka nerki jest obecność przerzutów w nietypowych lokalizacjach, takich jak: trzustka, tarczyca, jelita, żołądek czy ślinianki, co w innych nowotworach obserwuje się szczególnie rzadko.  

Podejrzenie raka nerki najczęściej wysuwane jest na podstawie badania USG. W celu pełnego określenia zaawansowania konieczne jest jednak wykonanie KT lub MR narządów jamy brzusznej oraz KT klatki piersiowej. Czułość TK w wykrywaniu guzów nerek wynosi ponad 90% i w przypadkach zmian powyżej 3 cm pozwala na potwierdzenie nowotworowego charakteru. U pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek alternatywą jest wykonanie badania USG lub MR jamy brzusznej bez kontrastu i/lub CT klatki piersiowej, również bez wzmocnienia kontrastowego. W przypadkach objawów lub odchyleń w badaniach laboratoryjnych sugerujących istnienie przerzutów zaleca się badania radiologiczne kośćca, TK/MR mózgu. Niezbędnym elementem diagnostyki są również badania laboratoryjne (m. in. morfologia, ocena czynności wątroby i nerek, LDH, wapń i albuminy).  Rozpoznanie histopatologiczne najczęściej bywa ustalane na postawie badania preparatu pooperacyjnego (nefrektomia całkowita lub częściowa), jednak ostatnio coraz większą wagę przywiązuje się do biopsji gruboigłowej, która jest ona niezbędna w przypadku nowotworów nieoperacyjnych, ale ze względu na swoją dużą czułość (80-92%) i swoistość (83-100%) może być również przydatna przy wątpliwościach diagnostyc małych guzów nerek.

Wśród nowotworów występujących w nerce dominuje rak jasnokomórkowy, który stanowi około 80% wszystkich zmian i jest z reguły uznawany za synonim raka nerki. Złośliwość nowotworu określana jest w czterostopniowej skali Furman, w przypadkach guzów o złośliwości w stopniach G3 i G4 rokowanie jest zdecydowanie gorsze, a częstość pierwotnego uogólnienia i nawrotów po leczeniu operacyjnym znacznie wyższa. Drugim co do częstości występowania jest rak brodawkowy, który stanowi 10-15% i charakteryzuje się łagodniejszym przebiegiem klinicznym i lepszym rokowaniem. Kolejnym pod względem częstości jest rak chromofobowy obejmujący około 5% wszystkich guzów nerek o lepszym rokowaniem w porównaniu z wyżej wymienionymi. Pozostałe przypadki raka nerki, określane są jako nowotwory rzadkie i obejmują następujące typy: rak z cewek zbiorczych Belliniego (<1%), rak rdzeniasty, wielokomorowy torbielowaty rak nerki i inne o bardzo zróżnicowanym obrazie klinicznym i rokowaniu. Obecność w utkaniu guza elementów raka jasnokomórkowego nakazuje postępowanie zgodne z zasadami leczenie tego typu, zwłaszcza na etapie doboru leczenia systemowego.

Ocena zaawansowania klinicznego powinna być przeprowadzona zawsze przed podjęciem leczenia i oparta na podstawie pełnej oceny materiału z biopsji lub pooperacyjnego oraz ocenie badań obrazowych (CT lub MR) obejmujących przynajmniej klatkę piersiową, jamę brzuszna i miednicę oraz układ kostny

W przypadkach obecności raka ograniczonego do nerki leczenie jest domeną urologów i polega na usunięciu całej nerki (radykalna nefrektomia) lub samego guza (częściowa nefrektomia, NSS-nephron sparing surgery) metodą otwartej operacji lub laparoskopowo, a w ostatnim czasie również zabiegów z wykorzystaniem robotów. Wybór rodzaju operacji zależy od wielkości i lokalizacji nowotworu, stanu chorego, chorób towarzyszących i decyzji samego chirurga. Radykalna nefrektomia może być przeprowadzone jako operacja otwarta, z dojścia lędźwiowego oraz brzusznego, które jest szczególnie przydatne w przypadkach dużych, miejscowo zaawansowanych guzów. W ostatnim czasie coraz częściej wykonywane są operacje w technice laparoskopowej, co znacznie zmniejsza uraz okołooperacyjny i skraca czas pobytu chorego w szpitalu. Coraz częściej również przeprowadza się zabiegi typu NSS, co jednak uzależnione jest od wielkości i lokalizacji guza w nerce. Wskazaniem do takich operacji mogą być również brak drugiej nerki, wady układu moczowego lub obustronny rak nerki. W przypadkach dużych nieoperacyjnych zmian praktykowane jest czasem przeprowadzenie embolizacji tętnicy nerkowej, co może umożliwić dalsze leczenie operacyjne. Z kolei małe zmiany (poniżej 4 cm) i o niepewnym charakterze (rak lub zmiana łagodna) mogą być poddane zabiegom ablacji (krioablacja lub ablacja mikrofalowa) ze zbliżoną skutecznością w porównaniu z leczeniem zabiegowym. W przypadkach obecności przerzutów odległych możliwe jest również usunięcie zmienionej nowotworowo nerki co nazywamy nefrektomią cytoredukcyjną. Za takim postępowaniem przemawiają: powolny przebieg choroby, względnie mała ilości i wielkość zmian przerzutowych czy przebieg bezobjawowy choroby. Dodatkowym argumentem za cytoredukcyją nefrektomią są opisywane sporadycznie przypadki stabilizacji albo regresji, czasem nawet całkowitej, zmian przerzutowych po usunięciu guz pierwotnego. U chorych z zaawansowanym nowotworem, licznymi przerzutami odległymi i wyraźną dynamiką choroby nefrektomia cytoredukcyjna nie jest wskazana jako postępowanie, które nie przynosi korzyści klinicznych a jednocześnie opóźnia, a czasem wręcz uniemożliwia, włączenie leczenia systemowego. Leczenie operacyjne raka nerki może również dotyczyć zmian przerzutowych. W przypadkach nielicznych zmian przerzutowych (nie więcej niż 4-5) i/lub ograniczonych do jednego narządu (płuca, wątroba, trzustka) postępowanie takie okazuje się często równie skuteczne jak leczenia systemowe i czasami stwarza możliwość całkowitego wyleczenia.  W praktyce codziennej nierzadko obserwuje się chorych po przeprowadzonych wielokrotnie operacjach usuwania przerzutów z różnych lokalizacji, którzy żyją długo i dobrze bez konieczności stosowania leczenia systemowego.

Od pewnego czasu dostępne jest leczenie uzupełniające (adiuwantowe) po radykalnej nefrektomii chorych o wysokim ryzyku nawrotu choroby związanym z obecnością czynników niekorzystnego rokowania takich jak złośliwość guza pierwotnego w skali Furman oraz miejscowe zaawansowanie guza określone w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym.  Leczenie to jest zalecane u chorych z zaawansowaniem miejscowym przynajmniej pT2 i złośliwością nowotworu G3-4 w skali Furman oraz we wszystkich przypadkach pT3 niezależnie od poziomu złośliwości. Osobną grupą ze wskazaniem do leczenia adiuwantowego są chorzy u których w czasie do 12 miesięcy od operacji nerki stwierdzono przerzuty odległe i które zostały radyklanie usunięte lub napromienione. Leczenie pooperacyjne polega na stosowaniu immunoterapii w postaci pebmrolizumabu podawanego przez 12 miesięcy w rytmie co 3 tygodnie i powinno być rozpoczęte do 12 tygodni od dnia operacji nerki lub operacji/radioterapii zmian przerzutowych. Jak wykazano korzyść z takiego postępowania związana jest z wydłużeniem zarówno czasu do nawrotu choroby oraz przeżycia całkowitego i jest dziś pierwszą oraz jedyną formą leczenia uzupełniającego w tym wskazaniu, dostępną również w naszym kraju. Brak, jak dotąd, dowodów na skuteczność leków lub terapii złożonych w leczeniu przedoperacyjnym w przypadkach zmian w nerce o wysokim miejscowo zaawansowaniu, tak by umożliwić przeprowadzenie radykalnej nefrektomii.                      Radioterapia stosowana jest najczęściej jako leczenie paliatywne, szczególnie w przypadkach nieoperacyjnych zmian w centralnym układzie nerwowym lub przerzutów w układzie kostnym wywołującymi bol. Ostatnio jednak coraz częściej radioterapia jest również stosowana jako metoda leczenia radykalnego, zwłaszcza w odniesieniu do pojedynczych lub nielicznych ogniskowych zmian przerzutowych. W takich przepadkach przeprowadzenie celowanej, stereotaktycznej radioterapii pozwala na uzyskanie skuteczności porównywalnej z leczeniem operacyjnym. Nie udowodniono natomiast wpływu radioterapii pooperacyjnej zarówno na przeżycia całkowite oraz czas do progresji choroby.

Postępowanie w przypadkach choroby zaawansowanej oparte jest jednak przede wszystkim na stosowaniu terapii systemowej. Stosowanie leków ukierunkowanych molekularnie i immunologicznych w terapii chorych z rakiem nerki stanowi nadal trudne wyzwanie dla onkologów klinicznych i wymaga szczególnej uwagi oraz staranności na każdym etapie podejmowania decyzji i prowadzenia leczenia. Związane jest to między innymi ze złożonym i różnorodnym obrazem klinicznym raka nerki. U chorych z powolną progresją choroby można a nawet warto czasem odroczyć w czasie włączenie leczenia systemowego, nadal jednak brak jednoznacznych kryteriów, kiedy taka sytuacja ma miejsce. Niektórzy autorzy sugerują by u większości chorych wstrzymać się z rozpoczęciem terapii do pierwszej kontroli w badaniu CT po przeprowadzeniu nefrektomii, czyli przynajmniej przez 3 miesiące. Stałym dylematem jest wybór między skutecznością leczenia a jakością życia ocenianą przez samego chorego, co wymaga umiejętnego stosowania dostępnych możliwości, takich jak: wybór odpowiedniego leku, modyfikacja dawki lub schematu, czy wreszcie czasowa albo stała redukcja intensywności leczenia.  Trudna i obarczona ryzykiem nieprawidłowej interpretacji jest również ocena radiologiczna w przypadkach stosowania leków celowanych i immunologicznych. Wydaje się, że podejmowanie decyzji wyłącznie na podstawie ilości i wymiarach ocenianych zmian nie jest w pełni wiarygodne i prawdziwe. Jak wykazano krytyczne dla dalszych decyzji są obraz choroby i przebieg leczenia zwłaszcza w pierwszych 3 miesiącach. W tym czasie obserwuje się bowiem, z jednej strony największe nasilenie objawów ubocznych, z drugiej natomiast zasadnicze zmiany w obrazie radiologicznym ognisk nowotworowych związane z reakcją na prowadzoną terapię. Odpowiednie postępowanie w tym czasie jest jednym z istotnych warunków dobrze powodzenia prowadzonej terapii i wymaga zarówno dużej staranności, wiedzy i doświadczenia. Z kolei u pacjentów z długotrwałą odpowiedzią na prowadzone leczenie rodzą się pytania o konieczność ciągłego podawania leków i możliwość zaplanowania przerwy, tak by zmniejszyć nasilenie działań ubocznych i poprawić jakości życia chorego.

W ostatnich latach nastąpił zdecydowany postęp w zakresie możliwościach leczenia systemowego chorych z zaawansowanym rakiem nerki. Podstawą tego stało się przede wszystkim znaczne pogłębienie wiedzy o biologii tego nowotworu, mechanizmach jego promocji, a zwłaszcza jego molekularnych podstawach. W konsekwencji od roku 2006 do chwili obecnej zarejestrowano wiele nowych leków i terapii dwulekowych do stosowania u pacjentów z rozsianym rakiem nerki i wszystkie zaliczane są do leków ukierunkowanych molekularnie oraz immunologicznych. Na podstawie wyników przeprowadzonych badań klinicznych można dzisiaj zaplanować leczenie sekwencyjne obejmujące kilka etapów, inaczej linii, prowadzonej terapii, przy czym kolejność stosowania poszczególnych leków jest bardzo istotna a jednocześnie w miarę dobrze zbadana i określona.  Wskazania do stosowania leków/schematów na samym początku leczenia związane są z cechami choroby i pacjenta na podstawie których ustala się rokowanie chorego oraz kolejność prowadzonego leczenia. Istnieje obecnie kilka różnych systemów oceny rokowania u chorych z przerzutowym rakiem nerki opartych jednak na podobnych cechach klinicznych i wynikach badań laboratoryjnych. Obecnie powszechnie stosowana jest skala International Metastatic RCC Database Consortium, nazywana także często skalą Henga, która uwzględnia 6 parametrów, określanych jako czynniki niekorzystnego rokowania, a ich obecność służy do przypisania pacjenta do jednej z trzech grup: o korzystnym, pośrednim i niekorzystnym rokowaniu. Do grupy o korzystnym rokowaniu zaliczani są chorzy z nieobecnością któregokolwiek z czynników ryzyka, do grupy o pośrednim rokowaniu pacjenci z obecnością 1-2 czynników, a osoby z potwierdzonymi 3 lub więcej czynnikami do grupy o rokowaniu niekorzystnym.

Skala International Metastatic RCC Database Consort

1	Stan ogólnej sprawności <80% według skali Karnofskiego
2	Czas od rozpoznania do rozsiewu choroby < 1 roku
3	Stężenie hemoglobiny < dolnej granicy normy
5	Liczba granulocytów obojętnochłonnych> normy
5	Liczba płytek krwi > normy
6	Stężenie skorygowanego poziomu wapnia > 10,0 g/dl

W chwili obecnej chorzy z dobrym rokowaniem w pierwszej linii mogą być kwalifikowani do leczenia sunitynibem lub pazopanibem. Oba leki działają poprzez hamowanie neoangiogenezy, czyli powstawania nowych naczyń krwionośnych, niezbędnych dla wzrostu zmian nowotworowych i mają podobną zarówno skuteczność oraz tolerancję. Efekt leczenia w postaci zahamowania rozwoju choroby trwa przeciętnie około 12 miesięcy, po czym następuje progresja choroby co niesie za sobą konieczność zmiany leczenia.  Oba leki są dobrze tolerowane a do najczęstszych działań ubocznych należą osłabienie, wzrost ciśnienia tętniczego krwi, zaburzenia funkcji tarczycy oraz określone odchylenia w wynikach morfologii (małopłytkowość, neutropenia). Mimo że są to objawy niepożądane ich obecność może być połączona z większą skutecznością leczenia, choć jednoznaczne wyjaśnienie tej korelacji jest nieznane. Wśród tak leczonych obserwuje się pacjentów z wieloletnią i dobrą odpowiedzią na leczenie (long responders) utrzymującą się przez wiele lat, którzy stanowią około 15-18% w całej grupie. Taki przebieg leczenia pozwala czasem na uznanie przerzutowego raka nerki za chorobę przewlekłą. Dalszą poprawę skuteczności leczenia antyangiogennego przyniosło wprowadzenie do terapii dwóch nowych inhibitorów kinaz tyrozynowych, kabozantynibu i tiwozanibu. Kabozantynib, jako lek nowej gerneracji, blokuje więcej struktur zaangażowanych w powstawanie nowych naczyń krwionośnych i stosowany jets samodzielnie w pierwszej linii u chorych o pośrednim i niekorzystnym rokowaniu. Lek wykazuje, w porównaniu z grupą chorych przyjmujących sunitynib, większą skuteczność w zakresie czasu wolnego od progresji oraz odpowiedzi na leczenie. Lek jest szczególnie wskazany u chorych z mocno zaawansowanym nowotworem, licznymi i masywnymi zmianami przerzutowymi zwłaszcza do wątroby kości i mózgu oraz wyraźną dynamiką choroby. Tiwozanib, lek nierefundowany w Polsce, jest z kolei, bardziej selektywny w działaniu i przez to lepiej tolerowany.

Wprowadzenie w ostaniem czasie schematów dwulekowych, przede wszystkim u chorych z pośrednim i niekorzystnym rokowaniem, radykalnie poprawiło nie tylko skuteczność leczenia, ale zmieniło również niektóre zasady jego prowadzenia. Zastosowanie w pierwszej linii schematu zawierającego dwa inhibitory punktów kontrolnych odpowiedzi immunologicznej (check point inhibitora, CPI), ipilimumab z niwolumabem, znacznie poprawiło wyniki leczenie oraz zmieniło korzystnie profil działań ubocznych. Podwójna immunoterapia istotnie zwiększa przeciwnowotworową aktywność układu odpornościowego i wskazana jest szczególnie u chorych z rakiem nerki o różnicowaniu sarkomatycznym charakteryzującym się zdecydowanie agresywnym przebiegu klinicznym. W tej grupie chorych immunoterapia wykazała zdecydowanie większą skuteczność w porównaniu z innymi opcjami leczenia. U około 15% chorych poddanych immunoterapii obserwuje się również całkowitą odpowiedź na leczenie co może wskazywać na możliwość wyleczenia a jednocześnie częstość i nasilenie działań ubocznych pozwala na zachowanie dobrej jakości życia w czasie leczenia. Inną aktywną opcją leczenia chorych w pierwszej linii są schematy dwulekowe zawierające lek antyangiogenny połączony z immunologicznym. Podstawą takiego skojarzenia były obserwacje o szybkim działaniu leków hamujących neoangiogenezę z jednej strony i długotrwałej skuteczności immunoterapii. Dodatkowym argumentem był odmienny profil toksyczności obu składowych schematów co pozwala na uniknięcie nakładania się toksyczności obu składowych terapii.  Przedstawione wyniki leczenia w pierwszej linii połączeniem aksytynibu z pembrolizumebem, i następnie kabozantynibu z niwolumabem, wykazały rzeczywiście wyraźną przewagę terapii skojarzonych nad stosowaniem monoterapii tradycyjnymi TKI, przede wszystkim w grupach o pośrednim i niekorzystnym rokowaniu. Szczególnie korzystna jest możliwość uzyskania znacznej regresji zmian nowotworowych w odniesieniu zarówno do ich wielkości i liczby, nawet na poziomie 60%. Taki efekt leczenia może pozwolić ponowne rozważenie leczenia operacyjnego i/lub miejscowej radioterapii na zmiany resztkowe, co powinno się przełożyć na dalsze korzyści kliniczne. Nierozwiązanym problemem pozostaje natomiast wybór skutecznego leczenia na dalszych etapach terapii, jako że schematy te zawierają leki o największej skuteczności. Jednocześnie jednak musimy pamiętać, że w leczeniu raka nerki największa korzyść obejmującą jednocześnie największą liczbę chorych uzyskujemy na początku, w pierwszej linii leczenia. Według dostępnych danych do drugiej linii włączanych jest około 60% chorych po progresji na wcześniejszej terapii. Podobnie wygląda odsetek chorych otrzymujących leczenie w 3 linii.

Wybór opcji dostępnych na drugim i dalszych etapach leczenia obejmuje zarówno leki z grupy inhibitorów kinaz tyrozynowych (aksytynib, sorafenib, kabozantynib), inhibitorów mTOR (ewerolimus) oraz leki immunokompetentne (niwolumab). Jednocześnie zmiana standardów w pierwszej linii leczenia przyniosła pilną potrzebę określenia nowych algorytmów leczenia w drugiej i dalszych liniach leczenia co jest przedmiotem prowadzonych obecnie badań klinicznych. Możliwości leczenia przerzutowego raka nerki w programie B-10 „Leczenie Raka Nerki” przedstawiono w osobnej tabeli.

Niezależnie od postępu w chirurgii, radioterapii i leczeniu systemowym chorych z rakiem nerki warunkiem optymalnego wykorzystania wszystkich możliwości terapeutycznych jest codzienna ścisła i aktywna współprace między lekarzami tych specjalności, co najlepiej może być przeprowadzone w systemie organizacji leczenia polegającym na stworzeniu wielodyscyplinarnych zespołów lekarskich w ramach jednego oddziału lub przynajmniej ośrodka.

 Możliwości leczenia przerzutowego raka nerki w programie B-10

Leczenie	Rokowanie	Standard leczenia
Pierwsza linia	Korzystne	Sunitynib Pazopanib
	Pośrednie Niekorzystne	Ipilimumab+niwolumab Kabozantynb
Druga linia	Po IO	Kabozantynib
	poTKI	Niwolumab Aksytinib Ewarolimus
Trzecia linia		Niwolumab Kabozantynib Ewerolimus

Dr n. med. Piotr Tomczak

Klinika Onkologii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu