Gladiator Stowarzyszenie Mężczyzn z Chorobami Prostaty
Postępowanie w profilaktyce i leczeniu powikłań w jamie ustnej po leczeniu onkologicznym.
dr n. med. Krzysztof Gawroński, specjalista chorób wewnętrznych i hematologii, specjalista transplantologii klinicznej, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie, Klinika Chorób Wewnętrznych i Hematologii.
Wraz ze wzrostem wyleczalności nowotworów coraz większego znaczenia nabiera leczenie wspomagające, a powikłania po leczeniu przeciwnowotworowym stają się nie tylko istotnym problemem klinicznym, ale także ważnym polem badań naukowych. Leczenie powikłań wymaga bliskiej współpracy specjalistów z zakresu różnych dziedzin medycyny. Jama ustna jest miejscem znacznej liczby powikłań leczenia onkologicznego – przy napromienianiu okolic głowy i szyi częstość powikłań w obrębie jamy ustnej sięga nawet 100. Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej jak i całego przewodu pokarmowego jest jednym z najczęściej występujących objawów niepożądanych leczenia przeciwnowotworowego. Pojawia się ono zarówno po napromienianiu jak i po leczeniu systemowym, czyli chemioterapii, a zwłaszcza wysokodawkowej chemioterapii z następowym przeszczepieniem macierzystych komórek krwiotwórczych oraz leczeniu ukierunkowanym molekularnie. Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej związane z radioterapią dotyczy jedynie tego obszaru, który ze względów topograficznych znajduje się w objętości napromienianej, natomiast zapalenie bony śluzowej po chemioterapii dotyczy jej w całym przewodzie pokarmowym.
Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej może mieć różne nasilenie – od zaczerwienienia i obrzęku do głębokich owrzodzeń, sięgających warstwy podśluzowej. Od stopnia uszkodzenia błony śluzowej zależy natężenie dolegliwości bólowych, które w wielu przypadkach uniemożliwiają przyjmowanie pokarmów stałych i płynnych. Wiążące się z tym ryzyko niedożywienia i kacheksji wymusza niejednokrotnie założenie sondy dożołądkowej lub gastrostomii odżywczej (PEG) lub zastosowanie żywienia pozajelitowego. Ból związany z zapaleniem błony śluzowej ogranicza również komunikację tak werbalną jak pozawerbalną i ogólny komfort pacjenta, znacznie obniżając jakość życia chorych; ponadto pacjenci wiążą zapalenie błony śluzowej z depresją oraz zaburzeniami snu.
Zapalenie błony śluzowej jest odczuwane jako najbardziej dokuczliwe powikłanie leczenia przeciwnowotworowego przez 38% chorych leczonych napromienianiem z powodu nowotworów głowy i szyi oraz 42% pacjentów, którzy poddani byli chemioterapii w wysokich dawkach przed przeszczepieniem macierzystych komórek krwiotwórczych – odsetki te są znacząco większe niż dla drugiego w kolejności powikłania, czyli nudności i wymiotów.
Coraz większa liczba badań dowodzi także, że stopień nasilenia zapalenia błony śluzowej jamy ustnej koreluje z ogólną śmiertelnością oraz przeżyciem wolnym od wznowy.
Zniszczenie bariery śluzówkowej u pacjentów szczególnie podatnych na infekcje ze względu na neutropenię zwiększa ryzyko bakteriemii i posocznicy, a także inwazyjnych zakażeń grzybiczych. Między innymi z tego powodu nasilone zapalenie błony śluzowej jamy ustnej jest coraz częściej postrzegane jako powikłanie uniemożliwiające prowadzenie optymalnego leczenia przeciwnowotworowego – wymusza bowiem przerwy w radioterapii, ograniczenie dawek cytostatyków i odroczenie podaży kolejnych cykli chemioterapii, negatywnie wpływając na wyniki leczenia.
W konsekwencji zapalenia błony jamy ustnej w leczeniu onkologicznym może dojść do:
- uciążliwego, przewlekłego i ostrego bólu
- trudności w połykaniu leków i pożywienia
- niedożywienia i wyniszczenia organizmu
- grzybicy jamy ustnej
- zaburzeń w połykaniu, odmowie jedzenia, bezsenności
- konieczności leczenia stomatologicznego, chirurgicznego w tym również
- pobytu w szpitalu
- przerwania leczenia onkologicznego
Częstość występowania zapalenia błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów poddanych chemioterapii zależy od rodzaju i kombinacji leków oraz od zastosowanych dawek, a także w pewnym stopniu od choroby podstawowej. Do leków o największym ryzyku wywoływania zapalenia błony śluzowej należą antymetabolity, które osiągają 20-60% toksyczności w stopniu 3 lub 4 wg WHO w zależności od dawki.
U pacjentów poddanych przeszczepieniu komórek macierzystych szpiku kostnego częstość zapalenia błony śluzowej jamy ustnej w stopniu 3 lub 4 wg WHO sięga 75%.
Najnowsze doniesienia wskazują także na toksyczności ze strony jamy ustnej leczenia celowanego, takiego jak inhibitory kinaz tyrozynowych czy inhibitory szlaku mTOR – wstępnie dane świadczą o zmianach w jamie ustnej u 66% pacjentów otrzymujących deferolimus.
Wywiad w kierunku diagnozy zapalenia błony śluzowej jamy ustnej to zaledwie kilka pytań, które wskażą czy konieczne jest zastosowanie odpowiedniej profilaktyki bądź leczenia zmian śluzówki. Przykładowe pytania: Czy odczuwa Pan / Pani?
- suchość w jamie ustnej
- uciążliwy, przewlekły i ostry ból w jamie ustnej
- trudności w połykaniu leków i pożywienia
- utratę masy ciała i niechęć do jedzenia
- grzybicę w jamie ustnej
- bezsenność z powodu bólu w jamie ustnej
- rany na języku, dziąsłach, podniebieniu.
W ramach profilaktyki i wspomagania leczenia zapalenia błony śluzowej jamy ustnej jednym z zalecanych produktów jest roztwór jonów wapniowych i fosforanowych, który oczyszcza śluzówkę z patogenów oraz nawilża ją przywracając możliwość mówienia, połykania, w efekcie wykazując zmniejszenie ból w jamie ustnej. Najnowszym tego typu produktem dostępnym na rynku jest FOMUKAL—płyn do płukania jamy ustnej firmy Vipharm.
Fomukal może być stosowany u pacjentów z zapaleniem błony śluzowej jamy ustnej i gardła, suchością jamy ustnej i bólem w jamie ustnej.
Jak działa Fomukal?
Fomukal jest specjalnie przygotowanym, wysokiej jakości wyrobem medycznym o składzie zawierającym roztwór jonów wapniowych i fosforanowych. Zastosowanie Fomukalu w sytuacji utraty lub zmniejszenia ilości śliny w jamie ustnej i gardle umożliwia oczyszczenie i nawilżenie śluzówki właśnie dzięki tym dwóm, głównym składnikom. Za prawidłowe funkcje ochronne śliny odpowiada zawartość wielu substancji, wśród których dominują jony chlorkowe, fosforanowe i wapniowe. Wysokie stężenie jonów Ca2+ i PO43- powoduje ich dyfuzję do przestrzeni międzykomórkowej nabłonka. Jony wapniowe mają kluczowy wpływ na walkę z procesem zapalnym śluzówki, biorą udział w mechanizmie zwalczania bólu, w procesie rozszerzenia naczyń, w procesach przekazywania sygnału wewnątrzkomórkowego. Z kolei jony fosforanowe są głównym budulcem nabłonka śluzówki i mogą funkcjonować jako ochrona przed infekcjami oraz utrzymywać właściwy poziom pH.
Badania kliniczne wykazały, że roztwór jonów wapniowo-fosforanowych redukuje nasilenie zapalenia błony śluzowej jamy ustnej, skraca czas utrzymywania się dolegliwości bólowych oraz czas stosowania i dawkę leków przeciwbólowych zlecanych z powodu bólu w jamie ustnej.
Nasycony roztwór jonów wapniowych i fosforanowych jest jedną z metod profilaktyki i wspomagania leczenia zapalenia błony śluzowej jamy ustnej i należy go stosować codziennie, optymalnie 4-10 razy na dobę. Zaleca się również płukanie i oczyszczanie jamy ustnej po posiłkach.