Operacyjne leczenie raka nerki

Dla Stowarzyszenia Mężczyzn z Chorobami Prostaty „Gladiator”, komentarza nt. operacyjnego leczenia raka nerki udzielili:

-lek. med. Omar Tayara rezydent ostatniego roku specjalizacji z dziedziny urologii w ECZ Otwock
-dr n. med. Łukasz Nyk, FEBU – Ordynator Oddziału Urologii Szpitala im. Fryderyka Chopina w Europejskim Centrum Zdrowia Otwock, adiunkt II Kliniki Urologii CMKP

Rak nerki stanowi 3% wszystkich nowotworów występujących u ludzi dorosłych. W samej Unii Europejskiej w 2018 r. z jego powodu zmarło 39,100 osób. Jest on szóstym najczęściej występującym nowotworem u mężczyzn i ósmym najczęściej występującym nowotworem u kobiet. Od kilku dziesięcioleci liczba nowych rozpoznań nowotworów nerek wzrasta, chociaż śmiertelność w jego przebiegu maleje.

Wzrost wykrywalności tej choroby wynika z coraz bardziej dostępnego oraz powszechnego stosowania badań obrazowych (badanie ultrasonograficzne, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny), co doprowadza często do przypadkowego wykrycia bardzo małych guzów nerek i znacznie zwiększa szansę na wyleczenie. Stąd tak istotną rolę odgrywa profilaktyka w formie kontrolnego badania USG jamy brzusznej wykonywanego raz do roku bądź raz na dwa lata, szczególnie u pacjentów bezobjawowych.

U około dwóch trzecich chorych nowotwór diagnozuje się, gdy jest on ograniczony tylko do nerki.

Istnieje wiele czynników ryzyka wpływających na rozwój nowotworów nerek. Poniżej przedstawiamy te najważniejsze, potwierdzone wieloma doniesieniami naukowymi, warte zapoznania tak aby poprzez zmiany stylu życia zmniejszyć ryzyko ich występowania.

• Palenie. Palenie tytoniu zwiększa ryzyko zachorowania na raka nerki. Uważa się, że powoduje około 30% przypadków raka nerki u mężczyzn i około 25% u kobiet.
• Płeć. Mężczyźni są 2-3 razy bardziej narażeni na raka nerki niż kobiety.
• Wiek. Rak nerki zwykle występuje u osób dorosłych w wieku od 50 do 70 lat.
• Odżywianie i waga. Wiele badań wykazało związek między rakiem nerki a otyłością.
• Wysokie ciśnienie tętnicze krwi. Nadciśnienie tętnicze również może zwiększyć ryzyko zachorowania na raka nerki.
• Nadużywanie niektórych leków przeciwbólowych
• Przewlekła choroba nerek. U pacjentów cierpiących na przewlekłą chorobę nerek występują większy odsetek występowania guzów nerek niż w zdrowej populacji
• Historia raka nerki w rodzinie. Osoby, które mają krewnego pierwszego stopnia z rakiem nerki np. rodzica, brata, bądź siostrę, mają zwiększone ryzyko rozwoju tej choroby.

Powyższe czynniki mają ogromne wypływ na rozwój chorób nowotworowych, a zmiana stylu życia, może w znacznym stopniu to ryzyko zmniejszyć stąd zalecane jest, aby:

• Rzucić palenie
• Obniżyć ciśnienia krwi poprzez prawidłowe leczenie oraz zwiększenie aktywności fizycznej
• Utrzymanie odpowiedniej masy ciała bądź utratę nadwagi
• Stosować dietę bogatą w owoce i warzywa oraz o niskiej zawartości tłuszczu

Często rak nerki diagnozowany jest przypadkowo, gdy chory np. wykonuję kontrolne badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. We wczesnych stadiach choroby guzy nerek nie powodują żądnych objawów.

Objawy choroby zwykle pojawiają się, gdy guz staje się duży i zaczyna oddziaływać na pobliskie narządy jak i zaburzać funkcję nerki, co bardzo utrudnia jego dalsze leczenie.

Dlatego też zawsze należy zgłosić się do lekarza, jeśli zostaną zauważone jedne z niepokojących objawów:

• Krew w moczu
• Ból lub ucisk w boku lub plecach
• Masa lub guzek z boku lub z tyłu jamy brzusznej
• Obrzęk kostek i nóg
• Wysokie ciśnienie krwi nie reagujące na leczenie farmakologiczne
• Niedokrwistość, pojawiając się w badaniach kontrolnych krwi
• Zmęczenie
• Utrata apetytu
• Niewyjaśnioną utrata masy ciała
• Gorączkę, która powraca i nie jest spowodowana przeziębieniem, grypą lub inną infekcją

Kiedy już dojdzie do rozpoznania choroby, lekarz najczęściej kieruję chorego na bardziej szczegółowe badania obrazowe celem określenia realnej wielkości zmiany oraz stadium zaawansowania choroby. Od badań obrazowych będą zależeć dalsze decyzje lecznicze.

Badanie Tomografii Komputerowej z kontrastem (TK / CT). Badanie to wykonuje zdjęcia wnętrza ciała za pomocą promieni rentgenowskich wykonanych pod różnymi kątami. Komputer łączy te zdjęcia w szczegółowy, trójwymiarowy obraz, który pokazuje wszelkie nieprawidłowości występujące w nerce jak i w innych narządach. Za pomocą tomografii komputerowej można zmierzyć wielkość guza oraz wstępnie ocenić jego charakter. Środek kontrastowy podawany dożylnie w trakcie badania to specjalny barwnik, który zapewnia lepsze szczegóły na zdjęciach wykonanych za pomocą tomografii komputerowej. Jeśli u pacjentów występuje ciężka przewlekła choroba nerek lub niewydolność nerek, środek kontrastowy nie może być bezpiecznie stosowany.

Obrazowanie poprzez multiparametryczny rezonans magnetycznego (MRI). To badanie wykorzystuje pola magnetyczne, a nie promieniowanie rentgenowskie, do tworzenia szczegółowych obrazów ciała. MRI można wykorzystać do pomiaru wielkości guza. Przed skanem podaje się dożylnie specjalny barwnik o nazwie gadolin, aby uzyskać wyraźniejszy obraz. W niektórych przypadka rezonans magnetyczny odgrywa dość istotną rolę w ocenie np. podejrzanych torbieli nerek (celem ich oceny w Skali Bośniaka) bądź u pacjentów z niewydolnością nerek i przeciwskazaniem do podania kontrastu w badaniu tomografii komputerowej.

Po zakończeniu badań diagnostycznych, lekarz Urolog wraz z chorym ocenia możliwości i sposób lecznicze rozpoznanej choroby.

Opcje leczenia i zalecenia zależą od wielu czynników, w tym rodzaju komórki i stadium raka, możliwych działań niepożądanych oraz preferencji pacjenta i ogólnego stanu jego zdrowia. Stąd lekarz Urolog powinien poświęć czas na wytłumaczenie choremu wszystkich opcji leczniczych i odpowiedzieć na pytania dotyczące niejasnych kwestii dla pacjenta.

Najlepszą metodą leczenia raka nerki ograniczonego do narządu jest leczenie chirurgicznie. Czasami jednak lekarz po rozmowie z chorym może zalecić ścisłe monitorowanie pacjenta oraz wykrytego guza za pomocą regularnych testów diagnostycznych i wizyt kontrolnych. Nazywa się to aktywnym nadzorem. Aktywny nadzór jest skuteczny u osób starszych i osób z małym guzem nerki i innym poważnym schorzeniem, takim jak choroba serca, przewlekła choroba nerek lub ciężka choroba płuc, kiedy leczenie chirurgiczne może spowodować pogorszenie stanu ogólnego chorego, a wady leczenia przerastają korzyści.

Leczenie chirurgicznego polega na usunięciu guza wraz z otaczającymi zdrowymi tkankami (tak zwane usunięcie raka nerki wraz ze zdrowym marginesem tkankowym) lub usunięciu całej nerki podczas operacji.

Wyróżniamy następujące operacje w leczeniu raka nerki:

• Radykalna nefrektomia. Jest to operacja polegająca na usunięciu całej nerki wraz z guzem i otaczającą nerkę tkanką tłuszczową. Jeśli choroba wpływa również na pobliskie tkanki, otaczające węzły chłonne, bądź narządy (np. nadnercze) wykonuje się radykalną nefrektomię wraz z limfadenektomią (operacyjnym usunięciem węzłów chłonnych w pobliżu nerki) bądź adrenalektomią. Radykalna nefrektomia zwykle zalecana jest w leczeniu dużych guzów nerek, gdy pozostała tkanka nerki nie jest dalej w stanie pełnić swojej funkcji, a resztkowe zachowanie narządu może być niebezpieczne dla chorego.
• Częściowa nefrektomia (NSS). Częściowa nefrektomia polega na chirurgicznym usunięciu samego guza nerki z pozostawieniem narządu. Ten rodzaj operacji pozwala zachować czynność operowanej nerki i zmniejsza ryzyko rozwoju przewlekłej choroby nerek po operacji a tym samy wydłuża życie chorego. Możliwość wykonania zabiegu nerkooszczędzającego zależy oczywiście od lokalizacji zmiany w nerce oraz jej wielkości (najczęściej stosuję się ten zabieg w guzach nerek, mniejszym bądź równym 7 cm średnicy)

Techniki chirurgiczne stosowana w leczeniu raka nerki (wszystkie poniższe metody lecznicze są dostępne w Europejskim Centrum Zdrowia w Otwocku): 

• Chirurgia laparoskopowa Podczas operacji laparoskopowej chirurg wykonuje kilka małych nacięć na skórze brzucha, zamiast jednego dużego cięcie stosowanego podczas tradycyjnych otwartych zabiegów chirurgicznych. Następnie wprowadzając kamerę oraz drobne narzędzia do jamy brzusznej operator przy minimalnej traumatyzacji tkanek usuwa nerkę, bądź sam guz nerki(NSS).
• Chirurgia z asystą robota Da Vinci. Jest to unowocześnienie metody laparoskopowej, gdzie chirurg za pomocą konsoli i zminiaturyzowanych narzędzi jest w stanie wykonywać dużo

bardziej zaawansowane zabiegi na nerce (z przewagą zabiegów NSS) z dużo większą precyzją tak aby w jak największym stopniu zachować zdrowy miąższ nerki i jej funkcję.

• Operacje klasyczne / Otwarta. Zabiegi przeznaczone najczęściej dla pacjentów z bardzo zaawansowanymi guzami nerek o dużej średnicy (najczęściej powyżej 7 cm) bądź z guzami wnikającymi do żyły nerkowej. Są to operacje trudne, obarczone dosyć dużym ryzykiem powikłań, stąd najbezpieczniejszą metodą leczenia tak zaawansowanych guzów nerek jest metoda otwarta, poprzez klasyczne cięcie na skórze.

Zabiegi laparoskopowe bądź z asystą robota da Vinci pozwalają choremu dosyć szybko wrócić do zdrowia fizycznego po zabiegu, skracają rekonwalescencję, oraz w znacznym stopniu zmniejszają dolegliwości bólowe po operacji. Tego typu procedury wymagają specjalistycznego szkolenia, bardzo doświadczonego zespołu oraz dobrego i nowoczesnego sprzętu medycznego. Ważne jest, aby omówić potencjalne korzyści i ryzyko związane z tego rodzaju operacjami z lekarzem i upewnić się, że zespół ma doświadczenie w tego typu operacjach.

Niechirurgiczne leczenie nowotworów

Czasami operacja nie jest zalecana ze względu na cechy guza lub ogólny stan zdrowia pacjenta. Każdy pacjent powinien przeprowadzić szczegółową rozmowę z lekarzem urologiem oraz onkologiem na temat diagnozy i czynników ryzyka, aby sprawdzić, czy takie leczenie jest dla niego odpowiednie i bezpieczne.

Poniżej przedstawiamy alternatywne procedury, wykorzystywane tylko u bardzo wyselekcjonowanych pacjentów

• Ablacja częstotliwościami radiowymi (radioablacja RFA) to użycie igły wprowadzonej do guza w celu zniszczenia raka prądem elektrycznym poprzez zwiększenie temperatury tkanki do ok 90 st. C. Zabieg wykonuje interwencyjny radiolog lub urolog. Pacjent jest znieczulony miejscowo bądź w niewielki znieczuleniu dożylnym. W przeszłości RFA był stosowany tylko u osób, które były zbyt chore, aby poddać się operacji. Obecnie większość tych pacjentów jest monitorowana za pomocą aktywnego nadzoru (patrz wyżej).
• Krioablacja, zwana także krioterapią lub kriochirurgią, polega na zamrożeniu komórek rakowych za pomocą metalowej sondy wprowadzonej przez małe nacięcie. Metalowa sonda jest umieszczana w guzie i podawany jest przez nią ciekły azot, który obniża temperaturę guza do ok -90 st. C doprowadzając do jego zniszczenia. Procedura wymaga znieczulenia ogólnego przez kilka godzin i jest wykonywana przez radiologa interwencyjnego bądź Urologa.