Gladiator Stowarzyszenie Mężczyzn z Chorobami Prostaty
Wykład Prof. Piotra Radziszewskiego z Kliniki Urologii Szpitala przy ul. Lindleya wygłoszony podczas spotkania edukacyjnego Stowarzyszenia „Gladiator” w Centrum Onkologii-Instyt im. Marii Skłodowskiej-Curie
Kontrola oddawania moczu
Nowotwór przestał być chorobą śmiertelną. To się zmieniło – lat temu 40 rak oznaczał wyrok. Teraz jest tak, że nowotwór jest chorobą przewlekłą. Medycyna wprawdzie się rozwija, ale pacjent leczony z powodu nowotworu, czyli pacjent z problemami onkologicznymi ma także inne problemy. Z jednej strony – świetnie! – zwalczyłem raka, ale z drugiej strony, nie mogę normalnie żyć, bo te wszystkie dolegliwości, które są związane z leczeniem, wiążą się z funkcjonowaniem w społeczeństwie. W chwili obecnej nowoczesna urologia zmierza do tego, aby z jednej strony leczyć nowotwór, lecz z drugiej strony zapewnić pacjentowi właściwą jakość życia, czyli pozwolić na normalną reintegrację w społeczeństwie – normalne funkcjonowanie, pracę, akceptację w różnym wymiarze.
Dolne drogi moczowe jest to dość skomplikowany układ, bo z jednej strony mamy czysto mechaniczny, hydrauliczny system (nerki, moczowody, pęcherz moczowy, zwieracze), ale z drugiej strony to wszystko znajduje się pod kontrolą naszego mózgu. Bo np. chcemy iść do toalety, ale możemy ten moment świadomie odroczyć, gdyż czuwa nad tym kontrola naszego ośrodkowego układu nerwowego. Ale gdy ta kontrola słabnie, zaczyna się problem albo na poziomie pęcherza, albo na poziomie ośrodkowego układu nerwowego. Problem z kontrolą polega na tym, aby odłożyć ten „moment”. Mówimy tu o fizjologii, jeśli zdarzy się silniejsze parcie, będzie czas, by znaleźć toaletę i z niej skorzystać.
Ale może też zdarzyć się inaczej. Może pojawić się parcie nienormalne, czyli parcie naglące i wtedy można do toalety nie zdążyć. Może też zdarzyć się brak kontroli ośrodkowego układu nerwowego, takim idealnym przykładem jest stan upojenia alkoholowego. Pęcherz wysyła do mózgu sygnały, że jest pełny i co ma z tym zrobić, a mózg nie odpowiada. To samo się dzieje po udarze albo po operacji w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Może też być inaczej – pęcherz wysyła do mózgu fałszywe sygnały, czyli że jest pełen i chce do toalety, a w rzeczywistości jest pusty. Przyczyną może być np. infekcja dolnych dróg moczowych, podrażnienie pęcherza choćby przez nowotwór, uszkodzenie unerwienia pęcherza moczowego.
Problemy z nietrzymaniem moczu
A najważniejsze jest, aby to wszystko rozpoznać, bo jeśli nie zdążymy do toalety – to wiadomo, będzie tragedia. Często jest tak, że pęcherz zaczyna wysyłać te fałszywe sygnały i kończy to się naglącym parciem na mocz, którego w pęcherzu nie ma. To czasem powoduje u chorego prawdziwą gehennę. Tak dzieje się w dzień, ale i w nocy, co jest szczególnie dotkliwe. Dzieje się tak dlatego, gdyż pęcherz zaczął źle funkcjonować, co może powodować problemy mechaniczne związane z tzw. wysiłkowym nietrzymaniem moczu.
Kiedyś sądzono, że wysiłkowe nietrzymanie moczu to domena pań, które wiele razy rodziły. W pewnym sensie tak, gdyż układ moczowo-płciowy pań jest zupełnie inaczej zbudowany niż u mężczyzn, ale niewydolność dolnego zwieracza cewki moczowej to nie jest tylko domena kobiet. U mężczyzn także występuje, głównie jako powikłanie po działalności urologicznej bądź też działalności chirurgicznej. Czasem też występuje problem mieszany: z jednej strony mamy parcia naglące, a z drugiej strony nietrzymanie moczu wysiłkowe.
Do tego mogą dojść jeszcze problemy z opróżnianiem. Aby pęcherz moczowy mógł się należycie opróżnić nie może doznać żadnej przeszkody. Musi się we właściwy sposób skurczyć i mieć właściwą siłę skurczu, tak żeby nie było zalegania. Bowiem mocz w pęcherzu nie powinien długo pozostawać. Jeśli tak się stanie, to pojawią się problemy: infekcje dróg moczowych, a w skrajnych wypadkach niewydolność nerek.
Ta gama różnego rodzaju zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych jest bardzo duża. Nadreaktywność pęcherza jest w tym układzie tylko wycinkiem całego problemu. Nie możemy patrzeć na dolne drogi moczowe tak jak operując pacjenta z nowotworu gruczołu krokowego nie możemy mieć na uwadze tylko samą prostatę. Musimy widzieć całego pacjenta: ile ma lat, jakie ma choroby towarzyszące, czy ma zmiany w węzłach chłonnych czy też nie – i dopiero w oparciu o ten cały obraz wybieramy taką a nie inną metodę leczenia.
Powikłania jako konsekwencje leczenia
Jeden pacjent będzie miał operacją chirurgiczną, inny będzie miał naświetlania, ale wybierając taką a nie inną metodę leczenia, wybieramy także takie a nie inne powikłania. I o tym trzeba pamiętać. Przez operację można pacjenta przeprowadzić, gdyż w tym stadium postępu medycyny zoperować można każdego. Problem wyłania się potem. To są różnego rodzaju konsekwencje zabiegów dokonywanych w obrębie dolnych dróg moczowych, szczególnie w zakresie jakości życia.
W zakresie technik leczenia nowotworu gruczołu krokowego istnieje wybór: można wybrać leczenie operacyjne, możemy wybrać naświetlanie. I w zależności co wybierzemy, to też wybieramy takie a nie inne powikłania. Po zabiegu operacyjnym możemy mieć do czynienia z wysiłkowym nietrzymaniem moczu i uszkodzeniem zwieracza. Mało kto wie, że jeśli po tej operacji będziemy mieli zwężenie cewki moczowej, to może nam się wtórnie rozwinąć nadreaktywność pęcherza moczowego, czyli ten pęcherz będzie pracował nie zawsze, kiedy potrzeba i pojawią się parcia naglące.
Możemy więc wykonać naświetlanie. Ale wtedy także pojawią nam się takie a nie inne objawy uboczne, np. uszkodzenie unerwienia pęcherza, a czasem nawet uszkodzenie zwieracza – wraz z podrażnieniem pęcherza moczowego pojawiają się parcia naglące. Te parcia naglące przewijają się przez urologię jak mantra: pojawiają się już u małych dzieci i manifestują się nietrzymaniem moczu, potem pojawiają się u młodych osób często w postaci banalnej infekcji dolnych dróg moczowych, potem pojawiają się podczas przekwitania u kobiet, a u mężczyzn, gdy następuje przerost gruczołu krokowego.
Czy i jak możemy to leczyć? Nie i to jest zła wiadomość. Kto mówi inaczej – kłamie. My, urolodzy, możemy jedynie kontrolować te parcia naglące. Inaczej sprawa ma się z rakiem, my umiemy wyleczyć nowotwór, ale nie umiemy wyleczyć nadciśnienia tętniczego, cukrzycy ani choroby wieńcowej. Kiedy dajemy insulinę, tylko kontrolujemy odpowiedni poziom cukru, kiedy dajemy leki, tylko kontrolujemy ciśnienie tętnicze krwi. Tak więc dając odpowiednie leki możemy kontrolować pęcherz moczowy. To będzie leczenie przewlekłe, czyli przez całe życie, bo chorobą przewlekłą jest nadreaktywność pęcherza moczowego. Dlatego tak bardzo ważne jest rozpoznanie pęcherza nadreaktywnego i tego, co się w nim dzieje.
Kiedy się pojawia infekcja, pojawiają się bakterie. Pęcherz się przed nimi broni, będzie się kurczył i będzie się starał na siłę wypchnąć zalegający mocz. Wtedy zaczną się parcia naglące. Po stwierdzeniu tego staniu rzeczy będzie się pacjentowi podawać odpowiednie chemioterapeutyki lub antybiotyki. W przypadku, gdy pojawia się nowotwór, powoduje on podrażnienie pęcherza moczowego, czego objawem także są parcia naglące. Inną przyczyną parć naglących może być przeszkoda podpęcherzowa, czyli rozwój gruczolaka stercza. Otwór cewki moczowej staje się węższy i starania pęcherza, by wypchnąć mocz, stają się mniej skuteczne, a w rezultacie rozwija się nadreaktywność.
Leczenie pęcherza nadreaktywnego
Aby rozpoznać sytuację, nie trzeba wykonywać zbyt wielu badań. One są dość proste: badanie ogólne moczu, badanie obrazowe (usg), rzadziej cystoskopia. To na ogół wystarczy aby rozpocząć leczenie. Do polskich absurdów należy zlecanie w przypadku nadreaktywności pęcherza moczowego badania urodynamicznego. Tego się nigdzie nie robi na świecie. U nas się to robi właściwie po to, aby móc przepisać leki refundowane. W rezultacie na badania wydaje się więcej niż na leki refundowane.
Możemy kontrolować działalność pęcherza nadreaktywnego, możemy także zapobiegać jego objawom. Dzieje się tak w przypadku pacjentów poddawanych radioterapii. Wdrożenie terapii klasycznej dla tego rodzaju pęcherza to jednak „pieśń” przyszłości. Ale to właśnie może zapobiec powstawaniu wielu powikłań w obrębie pęcherza nadreaktywnego.
Leczenie pęcherza nadreaktywnego jest dość proste. Zażywamy tabletki dotąd, dopóki pomagają, ale takie tabletki też dają objawy uboczne. Tak więc ważne jest wtedy znalezienie tzw. złotego środka – ile i jakich zaordynować leków. To może dać poprawę jakości życia. To może nie przywróci pełnej sprawności, ale będzie można kontrolować oddawania moczu.
Innym problemem, z którym nie w pełni możemy sobie poradzić to jest ośrodkowe pochodzenie nadreaktywności. Nie możemy zmusić mózgu, aby działał i wysyłał sygnały do pęcherza tak jakbyśmy tego chcieli, tzn. że w takim przypadku mózg nie jest w stanie kontrolować pęcherza. Możemy działać tylko na poziomie lokalnym, tzn. samego pęcherza moczowego. Należy mieć zawsze na uwadze, że pęcherz moczowy to nie jest mechaniczny układ, jest to połączenie układu nerwowego i układu moczowo-płciowego. Dawni Chińczycy twierdzili, że pęcherze jest „zwierciadłem duszy”. Wypada zgodzić się z tym twierdzeniem, gdyż nawet różnego rodzaju zaburzenia emocjonalne mają wpływ na funkcjonowanie pęcherza moczowego.
Czy możemy sobie samemu pomóc? O pęcherz moczowy trzeba dbać, szczególnie o to, aby nie było infekcji, a także aby go we właściwy sposób i o właściwych porach opróżniać. Jest także coś, co się określa jako trening pęcherza. Tego rodzaju metoda „małych kroków” pozwala pacjentowi lepiej funkcjonować. Lepiej jest kontrolować, niż dopuścić do nietrzymania moczu.
