O urologii – inaczej

Podczas jednego z kolejnych spotkań edukacyjnych w warszawskim Centrum Onkologii odbyła się prelekcja dr n. med. Romana Sosnowskiego z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie. Tym razem nasz opiekun medyczny przedstawił zarys historii urologii – od czasów najdawniejszych do współczesnych.

Urologia jako nazwa wywodzi się z dwóch słów: ze słowa odpowiadającego opisowi moczu (urina) i wiedzy (logos), czyli nauce. Pierwsze wzmianki o tym, że używano tych pojęć do określenia problemów związanych z drogami moczowymi, pochodzą z XVIII wieku. Pojęcia – urologia- używano wtedy w kontekście wiadomości o moczu. W XIX wieku ta dziedzina rozwijała się coraz szybciej, co doprowadziło do tego, że pojęcie urologia odnosi się dzisiaj do całego układu moczowo-płciowego zarówno u mężczyzny, jak i kobiety.
Początki urologii sięgają wielu wieków przed naszą erą. Mamy zapisy na papirusach dotyczące różnych mieszanek ziołowych, które wzmagały produkcję moczu. Pierwsze informacje stricte naukowe pochodzą od Hipokratesa, najbardziej znanego praktyka i teoretyka wiedzy medycznej w starożytności. W jego przekazach są zapisy o układzie moczowym, chorobach dróg moczowych, kamicy nerkowej i ropniach okołonerkowych. Jednocześnie jednak zakazywał lekarzom wykonywania zabiegów usuwania złogów moczowych, które dzisiaj nazywamy litotomią.
Z czasów nam bliższych mamy informacje o tym, że zastanawiano się, skąd tak naprawdę bierze się mocz. Być może zdawano sobie sprawę z tego, że ta wiedza mogłaby posłużyć do rozpoznania chorób dróg moczowych i ich eliminacji. Już wtedy wiedziano, że jest to pewnego rodzaju płyn filtrowany przez nerkę i oczyszcza krew. Inni twierdzili, że mocz jest produkowany przez jelita i jakąś drogą przedostaje się do pęcherza moczowego a następnie jest wydalany.
Doświadczenia wykonywane na zwierzętach potwierdziły, że miejscem, gdzie powstaje mocz jest właśnie nerka. Doświadczenia polegały m .in. na blokowaniu odpływu moczu z nerek, podwiązywaniu moczowodów u zwierząt, co prowadziło do powstawania wodonercza. W ten sposób udowodniono, że rzeczywiście nerki produkują mocz.
Jednym z takich zabiegów na granicy kultury, tradycji i urologii było obrzezanie i kastracja. Z początku nie było to związane z tematem medycznym, ale tematem kulturowym. Obrzezanie dokonywane w Egipcie już przed kilkoma tysiącami lat miało na celu kwestie związane z higieną. Z czasem stało się to oznaką pewnego przywileju i przynależności do wyższej kasty z otoczenia faraona. Po zwycięskich bitwach poległym wrogom obcinano prawe ręce i prącie jako symbole siły i odwagi. Kastracje wykonywano również z powodów religijnych, u strażników haremów, a w czasach nam bliższych, np. we Włoszech w celu uzyskania u młodych śpiewaków niskiego głosu.
Innym problemem z pogranicza medycyny było usuwanie kamieni z dróg moczowych. I tu wracamy do Hipokratesa, który zastrzegał, że można z chorym wiele rzeczy robić, ale nie wolno usuwać kamieni moczowych. Chodziło o możliwość powikłań związanych z tym zabiegiem, a w tamtych czasach zdarzało się to bardzo często. Zabiegi te były jednak wykonywane, ale nie przez lekarzy a rzemieślników nazywanych litotomistami. Te operacje wykonywano na różne sposoby. Jednym z nich było dokonywanie cięcia na kroczu, aby dostać się do pęcherza moczowego i wydobyć kamień. Był to zabieg wykonywany oczywiście bez znieczulenia, krwawy i bolesny. Wielu pacjentów tej operacji nie przeżywało.
Używano także ciągle udoskonalanych instrumentów, za pomocą których starano się zlokalizować, pochwycić i skruszyć kamienie moczowe. Organizm dokonywał reszty wydalając skruszone części złogów. Sporo tych zabiegów wykonywano u kobiet, gdyż anatomia cewki moczowej kobiety bardziej sprzyja wprowadzaniu i manipulacji urologicznymi narzędziami.
W dawnych czasach specjalizowano się w tego typu zabieganych. Czynili to rzemieślnicy z cechów, które tworzyły całe rodziny, a wiedza o tym jak postępować w kwestii usuwania kamieni przechodziła z ojca na syna. Niektórzy z nich dochodzili do takiej biegłości w swym zawodzie, że otrzymywali od panujących wysokie stanowiska, apanaże i przywileje. Ci litotomiści strzegli zazdrośnie swoich tajemnic i dopiero po kilku wiekach po pierwszych publikacjach w XVIII wieku można się było dowiedzieć o szczegółach ich operacji. Wtedy także lekarze mogli przystąpić do wykonywania owych zabiegów.
Cięcia wykonywane na kroczu skutkowało często źle gojącą się raną, która powodowała przetokę oraz infekcję, dlatego lekarze poszukiwali innych dróg dostępu. Wymyślono więc sposób – cięcie przez powłoki brzuszne i dotarcie tą drogą do pęcherza moczowego w celu wykonania operacji. Tego typu zabieg także prowadził do różnych komplikacji, starano się więc szukać mniej inwazyjnych sposobów dotarcia do kamieni moczowych. Zaczęto więc stosować różnego rodzaju cewniki, które wspomagały dotarcie i kruszenie złogów moczowych. W dalszym ciągu były to działania na „ślepo” i bez znieczulenia. Czasami dawało się te złogi skruszyć, ale częściej były to działania bezskuteczne.
Im bliżej naszych czasów tym postęp w tej dziedzinie dawał coraz lepsze rezultaty. Już nie tylko sprawna ręka chirurga, ale i myśl techniczna zaczęły decydować o coraz lepszej kondycji urologii. Same wynalazki nie wystarczały, trzeba było prezentować wyniki doświadczeń z udziałem specjalnych komisji złożonych ze specjalistów. I te komisje decydowały, czy dana technologia sprawdza się i może być stosowana. We Francji w połowie XIX w. powstały zaczątki urologii szpitalnej, co pozwoliło m.in. na wyodrębnienie urologii jako takiej w oddzielną dziedzinę medycyny.
Urologia stała się dziedziną bezpieczną. Jeszcze niedawno nacięcia na kroczu powodowały, że co czwarta lub piąta osoba umierała, obecnie śmiertelność w wyniku zabiegów oscyluje wokół zera.
Problem dotarcia do pęcherza moczowego długo pozostawał nierozwiązany. Dopiero poznanie anatomii dolnych dróg moczowych, szczególnie u mężczyzny, pozwoliło na wprowadzanie coraz bardziej ulepszonych instrumentów pomocnych w uporaniu się z kamicą moczową. Jednym z nich jest stosowany i dzisiaj elastyczny cewnik z kauczuku wprowadzany przez cewkę moczową w obręb pęcherza moczowego.
Jednym z ważniejszych zadań stojących przed urologią było umożliwienie obserwacji bezpośredniej pęcherza moczowego. Dzięki czemu chirurg zyskiwałby „oczy” i nie musiałby działać na ślepo. Próbowano stosowania różnych źródeł światła, ale były one mało skuteczne. Sytuację zmieniło wynalezienie urządzenia zwanego cystoskopem, które umożliwiało oświetlenie i oglądanie wnętrza pęcherza moczowego. Od tego czasu cystoskopia stała się normą w lecznictwie. Można już było obserwować to co dzieje się w pęcherzu, przyszedł więc czas na działanie. Pozwoliły na to różne współczesne technologiczne rozwiązania polegające na udoskonaleniu cystoskopu. Takim urządzeniem jest resetoskop, dzięki któremu możliwa jest koagulacja i cięcie wewnątrz pęcherza. Od tego czasu rozwój nowoczesnych technologii w urologii nabrał dynamiki.

*

Warto też poświęcić nieco uwagi klinice urologii, którą w naszym Centrum Onkologii kieruje prof. Tomasz Demkow. Historia zaczęła się nie tak dawno, bo od czasów prof. Madeja, którego uznać można za ojca współczesnej polskiej urologii. Przez długie lata prowadził badania i opracował koncepcję leczenia raka jądra. Byliśmy wtedy pionierami leczenia chemioterapią guzów jąder nie tylko w Polsce, ale i Europie. Nasza klinika powstała z działania różnych gabinetów w naszej przychodni, a w 1994 roku, w ramach powstałego oddziału wykonano pierwsze operacje, które zapoczątkowały naszą stałą działalność zabiegową.
W obecnym czasie pomocą chorym służy cały zespół składający się z urologów, onkologów, chemioterapeutów, radioterapeutów, a także specjalistów rehabilitacji. Mamy już duże doświadczenie w zakresie urologii onkologicznej, czy to w kwestii usuwania pęcherza moczowego, guzów nerek, czy też gruczołu krokowego.
Jednym z dominujących zabiegów w uroonkologii jest prostatektomia radykalna. Staramy się wykonywać te zabiegi zachowując odpowiednie unerwienie i unaczynienie, co zapobiega problemom wzwodu po operacji i nietrzymania moczu. Kiedy zachodzi konieczność usunięcia pęcherza staramy się odtworzyć drogi moczowe poprzez wycięcie fragmentu jelita cienkiego i formowanie pęcherza zastępczego.
Chemioterapia, jaką wykonujemy, także dotyczy problemów urologii onkologicznej. Są to problemy związane z rakiem jądra. Mówimy w takim przypadku o leczeniu wielodyscyplinarnym. To wynika głównie z tego, że ta choroba w pewnych sytuacjach jest chemiowrażliwa. Również do nas trafiają przypadki z nowotworami prącia. Możemy się pochwalić osiągnięciami w zakresie radioterapii, i brachyterapii, uzyskujemy również wsparcie od specjalistów z Zakładu Rehabilitacji oraz zespołu psychoonkologów. Do naszych istotnych priorytetów należy współpraca z organizacjami pacjenckimi, czego najlepszym przykładem jest długoletnia współpraca ze Stowarzyszeniem „Gladiator”.
Nasza klinika niewątpliwie jest centrum referencyjnym nowotworów urologicznych w Polsce. Dzięki naszemu doświadczeniu i zespołom wybitnych specjalistów nasza renoma stale wzrasta.

Opracował: Mieczysław Kozłowski