Profesor Piotr Milecki – leczenie po operacji (Radykalnej Prostatektomii) raka stercza gdy wzrasta poziom PSA: Rola Radioterapii

W trakcie pracy w Wielkopolskim Centrum Onkologii, od 1989 r. do chwili obecnej przeszedłem wszystkie szczeble dotychczasowej kariery zawodowej i naukowej, pracując kolejno na stanowisku asystenta, adiunkta, adiunkta z habilitacją i profesora. Działalność naukowa, dydaktyczno-wychowawcza oraz organizacyjna związana jest ściśle z prowadzoną szeroką aktywnością w której radioterapia jest wpisana w interdyscyplinarne leczenie nowotworów. Jestem członkiem licznych towarzystw naukowych w kraju i zagranicą oraz członkiem redakcji naukowych czasopism (Reports of Practical Oncology and Radiotherapy, Contemporary Brachytherapy, Onkologia Polska, Współczesna Onkologia) oraz Redaktorem Naczelnym czasopisma naukowego Zeszyty Naukowe Wielkopolskiego Centrum Onkologii. Główne obszary zainteresowania zawodowego: Nowotwory urologiczne, leczenie paliatywne z udziałem radioterapii, nowotwory głowy i szyi, rak płuca, leczenie skojarzone w onkologii, nowoczesne technologie w radioterapii w tym protonoterapia.

zdjęcie oraz informacje powyżej ze strony: www.zlotyotis.pl 

Leczenie po operacji (Radykalnej Prostatektomii) raka stercza gdy wzrasta poziom PSA: Rola Radioterapii

Piotr Milecki – Zakład Radioterapii Wielkopolskie Centrum Onkologii, Poznań

W związku z tym, że po radykalnej prostatektomii w przypadku wystąpienia nawrotu w loży po usuniętym guzie nie jest możliwe przeprowadzenie kolejnej operacji, jedyną efektywną metodą leczenia miejscowego jest pooperacyjna radioterapia (RT). Wyróżnia się jej dwie formy w zależności od czasu podjęcia RT – tj. wczesną uzupełniającą RT lub ratującą RT. W niniejszym artykule przedstawiono rolę radioterapii w leczeniu pacjentów po radykalnej prostatektomii.

Radykalna prostatektomia jako metoda leczenia raka prostaty ma celu całkowite usunięcie ognisk nowotworowych. Niestety, szacuje się, że u około 1/3 wszystkich chorych po operacji w przeciągu 10 lat obserwacji wystąpi niepowodzenie biochemiczne, a w grupie o znacznym zaawansowaniu nowotworu przed operacją niepowodzenie to może wystąpić już u około połowy chorych. Niepowodzenie to w pierwszym etapie wyraża się przede wszystkim poprzez wzrost stężenia PSA, czyli mówimy wówczas o niepowodzeniu biochemicznym albo o wznowie biochemicznej. W związku z powyższym po operacji monitoruje się stężenie antygenu sterczowego (PSA, Prostate Specific Antigen). Powyższe kontrole pozwalają wykryć ewentualny nawrót choroby, co może spowodować wcześniejsze włączenie leczenia ratującego.

W zależnośco od ryzyka wystąpienia wznowy po leczeniu operacyjnym możemy wyodrębnić następujące grupy pacjentów:

• bez wznowy biochemicznej i bez czynników ryzyka nawrotu nowotworu – niewymagająca dalszego leczenia, a jedynie kontroli PSA.
• bez wznowy biochemicznej z obecnymi czynnikami ryzyka nawrotu nowotworu – chorzy mogą odnieść korzyść z dodatkowego leczenia,
• ze stwierdzoną wznową biochemiczną – wymagają dalszego leczenia.

 

Wczesna uzupełniająca RT jest stosowana u chorych bez nawrotu biochemicznego (PSA nieoznaczalne lub bardzo niskie i nie rosnące) jednak w sytuacji obecności czynników ryzyka nawrotu choroby nowotworowej stwierdzonych przez patomorfologa podczas badania histopatologicznego. Należą do nich: dodatni margines chirurgiczny ( R1-naciek nowotworowy w granicach cięcia chirurgicznego), cecha pT3a (naciek noowotworowy obecny poza torebką gruczołu krokowego) i pT3b (naciek pęcherzyków nasiennych) oraz wysoka wartość Gleasona, tj. 8 -10. W przypadku wystąpienia powyższych czynników ryzyka szacuje się, że ryzyko wystąpienia niepowodzenia biochemicznego wynosi około 50%, co oznacza, że u połowy chorych w okresie 5 lat od operacji ujawni się progresja biochemiczna (wzrost poziomu PSA). Postępowanie polegające na tym, że u każdego chorego z obecnymi czynnikami ryzyka stosuje się wczesną uzupełniającą RT stwarza sytuację, w której leczenie to u części chorych będzie zastosowane niepotrzebnie, z tego względu, że nie dojdzie u nich do wznowy. Z drugiej jednak strony postawa wyczekująca do czasu, kiedy pojawia się ewidentna wznowa oceniana przez przekroczenie umownie przyjętego wysokiego poziomu stężenia PSA grozi tym, że dojdzie do wystąpienia przerzutów odległych, a leczenie miejscowe, które mogło uratować chorego jest wówczas spóźnione. Dlatego też trwa dyskusja na temat wyodrębnienia chorych po radykalnej prostatektomii, u których ryzyko wystąpienia wznowy biochemicznej jest bardzo wysokie i w związku z tym wdrożenie leczenia profilaktycznego (wczesnej pooperacyjnej radioterapii) będzie efektywne. Według szeregu także towarzystw naukowych np. Europejskiego Towarzystwa Urologicznego – EUA chorymi, u których należy zalecać wczesną RT nie czekając na potwierdzenie nawrotu biochemicznego są chorzy, u których nowotwór charakteryzuje wysoki stopień w skali Gleasona (8-10), pT3a, pT3b.

U pozostałych chorych ocena poziomu PSA pozwala odroczyć pooperacyjną RT do czasu, kiedy uznamy, że jest to bezwzględnie konieczne, czyli podjęcia ratującej RT w przypadku braku jakichkolwiek wątpliwości co do nawrotu choroby. Wystąpienie wznowy biochemicznej po radykalnej prostatektomii jest zapowiedzią wznowy miejscowej (w loży po wyciętej prostacie) i/lub przerzutu regionalnego (węzły w miednicy) lub odległego (na przykład w kościach). W związku z tym ratującą RT definiujemy jako zastosowanie leczenia u chorych ze wznową biochemiczną po wykluczeniu przerzutów odległych. Pozostaje pytanie o wartość PSA, która jednoznacznie świadczy o nawrocie biochemicznym. W wielu wytycznych za wyznacznik wznowy biochemicznej przyjmuje się przekroczenie stężenia PSA wynoszącego 0,2 ng/ml i potwierdzenie tego przekroczenia w kolejnym oznaczeniu. Jednak takie arbitralne traktowanie definicji niepowodzenia biochemicznego po RP w świetle nowoczesnej diagnostyki obrazowej wydaje się nie spełniać współczesnych wyzwań. Między innymi wytyczne opracowane przez NCCN (National Comprehensive Cancer Network) zalecają̨ definiować wznowę biochemiczną w sytuacji, gdy dochodzi do wzrostu poziomu PSA w kolejnych oznaczeniach nawet, kiedy poziomy PSA są dużo niższe aniżeli poziom odcięcia 0,2 ng/ml. Podobny kierunek zmian został zaznaczony w wytycznych opracowanych przez Europejskie Towarzystwo Urologiczne (EAU, European Association of Urology).

W przypadku jednoznacznego potwierdzenia nawrotu biochemicznego należy podjąć decyzję o wdrożeniu ratującej RT. Dostępne dane wskazują, że rozpoczęcie ratującej RT w przypadku bardzo niskiego poziomu PSA, czyli wcześnie, pozwala na uzyskanie większej korzyści z takiego leczenia. W oczywisty sposób przekłada się to na spadek ryzyka wystąpienia przerzutów odległych. W związku z tym wyróżniono następujące formy ratującej RT: bardzo wczesną ratującą RT (PSA < 0.2 ng/ml), wczesną ratującą RT (PSA 0,2 ng/ml – 0,5 ng/ml) i późną ratującą RT (0,5 ng/ml – 1 ng/ml).

Podsumowując, grupa chorych po radykalnej prostatektomii jest bardzo zróżnicowana z punku widzenia ryzyka wystąpienia wznowy choroby nowotworowej. Każdy przypadek chorego musi być indywidualnie rozpatrywany przez lekarza. Bezsprzecznym pozostaje fakt, że poziom PSA przed rozpoczęciem pooperacyjnej RT jest silnie powiązany z wynikami leczenia. W związku z czym odpowiednio wczesne rozpoczęcie ratującej RT jest krytyczne dla osiągnięcia jak najlepszych rezultatów terapii. Według najnowszych zaleceń w przypadku bardzo agresywnej postaci raka (Gleason 8-10, pT3b) należy wdrożyć wczesną uzupełniającą RT nie czekając na moment wystąpienia wznowy biochemicznej. Natomiast w przypadku zaobserwowania wzrostu poziomu PSA wskazuje na to, że należy wdrożyć diagnostykę mogącą wykryć miejsce wznowy/przerzutu i w zależności od wyników rozważyć dalsze leczenie, gdzie ratująca radioterapia jest jedyną z głównych metod mogących wyleczyć chorego w przypadku braku przerzutów odległych.