Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Markiem Sosnowskim

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Markiem Sosnowskim, Kierownikiem I Kliniki Urologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, przewodniczącym Polskiego Towarzystwa Urologicznego

     Do Stowarzyszenia „Gladiator” przychodzą listy od pacjentów, którzy dowiedzieli się o swej chorobie i podjęli z nią walkę. Nie zawsze kończy się ona zwycięstwem, ale podjęta w porę może uratować życie. Jaka w tej mierze jest rola lekarza onkologa i onkologa?

     Jeśli chodzi o choroby dotyczące prostaty czy w ogóle układu moczowo-płciowego, to myślę ,że pacjenci łączą tego typu schorzenia z urologiem. Rola onkologa w Polsce polega na konsultacjach zdiagnozowanych przypadków schorzeń onkologicznych układu moczowego, które wymagają spojrzenia multidyscyplinarnego.  Raczej decyduje o tym urolog, który rozpoznał odpowiednie stadium choroby, które jego zdaniem wymaga leczenia onkologicznego. Wtedy rozpoczyna się proces leczenia prowadzony przez onkologa. Z reguły pacjenci z choroba urologiczną bardzo rzadko kierowani są do poradni onkologicznej. Najpierw musi być wykonane rozpoznanie, tak jak w każdej chorobie, musi być ustalone stadium zaawansowania i dopiero wtedy podjęte przez onkologów leczenie.

     Wczesne wykrycie nowotworu ratuje choremu życie. To teoria. W praktyce kolejki do specjalistów i limity narzucane przez NFOZ ograniczają możliwość wczesnego wykrywania badań. Czy jest wyjście z tego impasu?

     Mamy określony sposób organizacji opieki zdrowotnej, za który odpowiada rząd i Ministerstwo Zdrowia. Ten sposób organizacji opieki podstawowej i opieki specjalistycznej narzuca pewne ramy, którym my wszyscy musimy się podporządkować. Wszyscy mamy od wielu lat zastrzeżenia co do sposobu i czasu dotarcia do specjalisty, a także wydłużających się kolejek. Dzieje się tak nie tylko w naszej dziedzinie, jeśli chodzi o urologię, ale także w innych dziedzinach obserwujemy podobne sytuacje. Wczesne wykrycie nowotworu i podjęcie radykalnego leczenia rzeczywiście ratuje życie. Dużo do zrobienia w tym miejscu ma edukacja, odpowiednio wczesne dotarcie do mężczyzn i uświadomienie im konieczność podjęcia działań prozdrowotnych i diagnostycznych dużo wcześniej. Nie czekać, aż pojawia objawy, ale myśleć o tym i działać z wyprzedzeniem, czyli wizyta u lekarza w celu wykonania badań kontrolnych. Ten system w dalszym ciągu wymaga wielu przemyśleń.

     Problem zdrowotny dotyczący mężczyzn po 50. roku życia to często rak prostaty. Dlaczego dochodzi do tego schorzenia i jak się przed nim ustrzec?

     Rak stercza jest schorzeniem, które występuje u ludzi w starszym wieku. Uchronić się przed nim jest bardzo trudno, a w zasadzie nie jest to możliwe. Wiemy, że pewne działania prozdrowotne, zmniejszające zachorowalność to odpowiednia dieta, a nawet klimat, najmniej zachorowań obserwujemy w krajach Afryki i Azji, najwyższa zachorowalność występuje w Europie Zachodniej, krajach skandynawskich i Stanach Zjednoczonych, czyli w krajach wysoko rozwiniętych. Nie możemy się jednak zdecydowanie wypowiedzieć, że stosowanie pewnych leków czy mikroelementów prozdrowotnych poprawi naszą sytuację. Są pewne czynniki ryzyka, tj. wiek pacjenta, obciążenia genetyczne (rodzinne w linii męskiej) oraz rasa: Afroamerykanie chorują trzy razy częściej na raka stercza niż rasa biała pochodzenia kaukaskiego.

     A jak się w tym kontekście ma kwestia z badaniami przesiewowymi. Oddział „Gladiatora” w Kielcach od lat prowadzi taką akcję i takie badania co roku są wykonywane. Budzą one jednak pewne kontrowersje wśród specjalistów.

     Badania przesiewowe są badaniami, które powinny być wykonywane raz do roku i obejmują populację mężczyzn zamieszkujących dany region i w odpowiednim wieku. Dlatego koszty związane z tym badaniem są wysokie. Pierwszy zarzut przeciwników – po co badać pacjentów, którzy nie mają objawów, a także może objawić się sporo przypadków, które nie muszą być leczone tylko obserwowane. Ja jestem zdania, że badanie okresowe mężczyzn, którzy są w grupie ryzyka i odczuwają dolegliwości, powinny być robione. I dlatego ciekaw jestem wyników tychże badań dokonywanych w Kieleckiem. Na ile zwiększyła się tam wykrywalność raka stercza i na ile zwiększyło się przeżycie. Jeśli bowiem w Polsce ok. 40 proc. przypadków raka stercza jest wykrywanych w stadium rozwiniętym, to może w tamtym regionie sytuacja się zmieni.

     Z publikacji badań przesiewowych wykonywanych w Europie (w kilku krajach, m.in. Holandii i Francji) na dużej populacji kilkudziesięciu tysięcy mężczyzn, wykazano zdecydowanie, że w tej populacji zwiększono przeżycie tych mężczyzn, gdyż wykryto znacznie więcej przypadków nowotworów niż w trybie zwykłym. To badanie wykazało, że jest sens wykonywania badań przesiewowych.

     W większości nowotworów wiek pacjenta ma znaczący wpływ na rokowania w leczeniu. Czy również w przypadku nowotworów urologicznych?

     Niestety tak, nowotwory urologiczne są najczęściej rozpoznawane w tym wieku. 80 proc. mężczyzn po 80. roku życia posiada już w sterczu komórki nowotworowe. One są niejawne klinicznie, czyli nie dają żadnych objawów. Ich agresywność biologiczna jest niewielka i pacjent często umiera z rakiem, ale nie na raka prostaty. Sytuacja w takiej grupie pacjentów jest inna niż np. w grupie chorujących na nowotwór nerki czy pęcherza moczowego. Tam mamy inną ewolucję zmian i jeśli chodzi o nowotwór nerki to jedyną formą leczenia jest operacja chirurgiczna, natomiast w raku gruczołu krokowego mamy także możliwość leczenia zachowawczego.

     Zwiększenie długości życia, które nastąpiło w ostatnim dwudziestoleciu, kiedy to mężczyźni i kobiety żyją dłużej. Ta starsza populacja także choruje na nowotwory. Bardzo często zdarza mi się operować osoby po 80. roku życia, które chorują na raka nerki i przeprowadzenie zabiegu jest znacznie bardziej narażone na powikłania, jeśli chodzi o znieczulenie, gojenie rany, problemy krążeniowo-płucne, zakrzepowe, oddechowe niż u osoby, która jest o 20 lat młodsza. Nie znaczy to, że osób starszych nie operujemy, leczymy ich tak samo i tu się nic nie zmieniło.

     Jednym z haseł, które ostatnio robi karierę to „rak to nie wyrok”. Czy to tylko hasło, czy też impuls do walki z chorobą nowotworową?

     Trudno jest w społeczeństwie polskim przebić się przez odczucia, które są jeszcze głęboko zakorzenione. Spotykamy się niejednokrotnie w życiu codziennym, że rozpoznanie u kogoś raka, stawia tę osobę, mimo możliwości wyleczenia, w grupie osób, które są mniej sprawne zawodowo i trudniej im wrócić do normalnego funkcjonowania w społeczeństwie. Ci pacjenci mniej lub bardziej dyskretny dyskomfort jednak odczuwają. Wiele osób po zabiegu radykalnym wraca do pracy zawodowej, włącza się w życie codzienne i czuje się pełnoprawnym członkiem społeczeństwa. Im więcej chorych wyleczymy, tym większa gwarancja, że zmiana nastawienia społeczeństwa będzie następowała szybciej. To nie jest szybki proces, wymaga on zmian pokoleniowych. Jeszcze 20-30 lat temu rozpoznanie choroby nowotworowej wiązało się z wyrokiem, gdyż rozpoznawanie często następowało zbyt późno, bo w stadium zaawansowanym. Nie było odpowiednich leków, a operacja niekiedy była aktem rozpaczy. Dzisiaj ta sytuacja jednak się zmienia, chociaż nie we wszystkich chorobach nowotworowych uzyskujemy taki postęp jak w chorobach urologicznych.

     W Polsce rak wykrywany jest zbyt późno. Czy dzieje się tak z powodu zbyt małej aktywności osób zagrożonych chorobą, czy też lekarzy – rodzinnych i specjalistów?

     Tutaj wracam do organizacji opieki zdrowotnej w naszym kraju, odpowiedzialności rządu i Ministerstwa Zdrowia. To jest ich odpowiedzialność konstytucyjna, my jako towarzystwo naukowe możemy przedstawiać różne propozycje i projekty, ale nie mamy wpływu, jakie decyzje zostaną podjęte w kwestiach organizacyjnych w powiązaniu z możliwościami finansowymi. Nie wiemy, jakie specjalności i w jakim okresie będą miały priorytet. Na przykład dobrze rozwiązano problem ostrych schorzeń serca i zagrożeń zawałowych poprzez rozwinięcie sieci pracowni kardiologicznych. Te pieniądze, które poszły na ten cel, pomogły zdecydowanie w rozwiązaniu tego problemu. Tutaj wstępuje kwestia – ile pieniędzy dać lekarzowi opieki podstawowej, a ile specjaliście. Przydział finansów powinien być sprecyzowany jasno – np. część środków należy przeznaczyć na badanie i tych pieniędzy lekarz nie może zużyć na żadne inne wydatki. Inna część powinna pójść na koszty np. utrzymania gabinetów czy zespołów opieki zdrowotnej, personelu itd. Te środki, które pójdą na wczesne wykonywanie badań, pomogą w równie wczesnym rozpoznaniu nowotworów, co może skutkować skierowaniem do specjalisty.

     W trudnej sytuacji, w jakiej znajduje się publiczna służba zdrowia, szczególnej wagi nabierają relacje: lekarz – pacjent, ale także pacjent – lekarz. Jak Pan, Panie Profesorze, widzi ten problem?

     Zdarzają się lekarze prawdziwi – określani przez pacjentów – z powołania, którzy znajdują czas na rozmowę, starają się wysłuchać chorego i leczyć według najlepszych wzorców medycyny praktycznej. Natomiast pęd życia i silne w pracowniach i szpitalach skomputeryzowanie, wypełnianie specjalnych rubryk, formuł, papierów, zaświadczeń, sprawozdań – dehumanizuje opiekę zdrowotną. Widzę to w swoim szpitalu i innych, gdzie pacjent jest pod nr PESEL i lekarz musi przez całą wizytę, według zarządzeń dyrekcji czy NFZ-u, wypisywać odpowiednie numerki, tabelki i zestawienia do różnego rodzaju sprawozdań. I tu występuje niezgodność interesów. Interesem pacjenta jest o, że chciałby być odpowiednio potraktowany przez lekarza i ta część psychologiczna wizyty, która jest także ważna, odniosła dobry efekt. Natomiast lekarz jest zobowiązany przez swoich decydentów do wykonania w odpowiednim czasie odpowiedniej liczby przyjęć oraz wypełniania wszelkich formalności, które narzuca nasz płatnik.

  Polskie Towarzystwo Urologiczne ma liczące się osiągnięcia w walce z chorobami nowotworowymi. Czy postęp dokonujący się w światowej urologii ma odniesienie także do polskich pacjentów?

     Oczywiście, że tak. Nie możemy nie doceniać faktu, że państwo polskie wydaje ogromne sumy na leczenie pacjentów urologicznych, z podkreśleniem pacjentów nowotworowych. Standardy leczenia w Polsce choroby nowotworowej nie odbiegają od standardów leczenia przyjęte przez Europejskie Towarzystwo Urologiczne. Dotyczy to raka stercza, raka nerki czy raka pęcherza moczowego. Naszym problemem, mimo wszystko, jest wczesne wykrywanie. Jeśli tak się dzieje, to rozwiązania gwarantujące pacjentowi wyleczenie, są możliwe. Myślę, że mamy problem taki – i to wiem z rozmów z kolegami z Europy – że urolodzy borykają się z wyceną procedur zabiegowych. Wydaje nam się krzywdząca ocena, że jeśli chodzi o radykalne leczenie raka gruczołu krokowego, to jego zabieg w wykonaniu chirurga i zespołu oraz pobyt w szpitalu wyceniane jest na sumę 7,5 tys. zł. Natomiast ten sam chory, gdy zostanie poddany napromieniowaniu, to ta procedura wyceniona została na 17 tys. zł. Jeżeli chcemy wprowadzić nowoczesne urządzenia do operacji: laparaskopowe, minimalnie inwazyjne czy z użyciem robota – to żeby ta procedura medyczna była przyrównywana do zabiegów z napromienianiem nie ma na to zgody. Jeśli popatrzymy na aspekt ekonomiczny to leczenie chirurgiczne jest zdecydowanie tańszym rozwiązaniem w porównaniu z leczeniem z użyciem napromieniania. Jednakże dostęp pacjentów w Polsce do nowoczesnego leczenia, jeśli chodzi o naszą specjalizację, czyli urologię, jest bardzo dobry. To dotyczy leczenia operacyjnego nowotworów stercza, nerek, jądra. Mamy natomiast sporo do odrobienia jeśli chodzi o leczenie nowotworów pęcherza moczowego. Z tym mamy poważny problem, a przyczynę widzę w tym, że procedury radykalnego leczenia (usuwania) pęcherza są przez Narodowy Fundusz Zdrowia wycenione zbyt nisko. Oddziały, które dokonują takich operacji, muszą liczyć się z tym, że będą musiały ponieść koszty wyższe niż wycena NFZ. Wraz z prof. Borówką prowadziliśmy wielokrotnie rozmowy w NFZ, gdzie wykazywaliśmy, że wycena wielu zabiegów urologicznych zawiera się poniżej ich kosztów realnych.

     Polskie Towarzystwo Urologiczne sprawuje patronat merytoryczny nad naszym Stowarzyszeniem. Jak Pan, Panie Profesorze, widzi rolę stowarzyszeń pacjenckich takich jak „Gladiator”?

     Wydaje mi się to o czym mówiłem już na początku o tej edukacji i spostrzeganiu ludzi chorych na nowotwory wśród naszego społeczeństwa. Musimy propagować, że pacjent chory na nowotwór albo ten, który został wyleczony lub intensywnie się leczy, nie jest dotknięty swego rodzaju trądem. To człowiek, który zapewne będzie zdrowy i uzyska racjonalne przeżycie w pełnym komforcie i będzie mógł powrócić do swojego środowiska. Rola takich stowarzyszeń jak wasze jest przede wszystkim edukacyjna. Im więcej będzie pacjentów w takim stowarzyszeniu, to więcej mogą wpływać na urabianie opinii o nich i ich chorobach. Mogą także nam, lekarzom, wykazywać pewne mankamenty w zakresie opieki zdrowotnej, bo oni to przeszli na własnej skórze. Tu chodzi także o wykazywanie miejsc, gdzie ta komunikacja zawodzi –między urologiem, onkologiem i innymi specjalistami. To pacjenci mogą nam wykazać, że akurat w tym łańcuchu świadczeń coś zawodzi i trzeba to zmienić. My się w te głosy wsłuchujemy i staramy się, w miarę możliwości, odpowiednio reagować. Dlatego, jak sądzę, rola organizacji pacjenckich będzie w naszym środowisku wzrastać.

     Dziękujemy za rozmowę!

Oprac. Mieczysław Kozłowski